(1-3)-beta-D-glucan guided early termination of antifungal therapy in ICU patients
Parasitology and Biology of Tropical Infectious Disease Pathogens
Final Report Abstract
Ein hoher Anteil der Patienten auf Intensivstationen erhält eine Antibiotikatherapie, was unter anderem dazu führt, dass es zu einer zunehmenden Besiedlung des Körpers durch Candida-Hefepilze kommt. Diese Besiedlung ist in den meisten Fällen harmlos, führt jedoch bei schwerkranken Patienten nicht selten zu einer unnötigen Therapie mit einem Medikament gegen Pilze, einem sog. Antimykotikum. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, diese unnötige und für den Patienten möglicherweise schädliche antimykotische Therapie zu reduzieren. Dabei sollten die Patienten durch den Stopp der Therapie keinen Schaden davontragen. Zu diesem Zweck sollten die Pilz-Biomarker beta-D-Glucan und Mannan verwenden werden. Beta-D-Glucan und Mannan sind Stoffe, die in der Zellwand von Pilzen vorkommen und die bei Pilzinfektionen im Blut von Patienten nachweisbar sind. Umgekehrt kann man davon ausgehen, dass Patienten, bei denen diese Pilz-Biomarker im Blut mehrfach negativ sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Pilz-Infektion haben und daher kein Antimykotikum benötigen. Der Studienplan sah vor, dass erwachsenen Patienten der Intensivstationen des Universitätsklinikums Erlangen in die Studie aufgenommen wurden, wenn sie neu mit einem Antimykotikum behandelt wurden. Es wurden dann an zwei aufeinanderfolgenden Tagen die Pilz-Biomarker beta-D-Glucan und Mannan im Blut bestimmt. Waren alle Bestimmungen negativ, so wurde empfohlen die Pilz-Therapie zu stoppen (Interventionsgruppe). Um den Effekt des Stopps der Therapie besser messen zu können, gab es eine Kontrollgruppe von Patienten, bei der die antimykotische Therapie, entsprechend dem normalen Vorgehen, weiter verabreicht wurde. Im Studienzeitraum von 12 Monaten wurden auf den beteiligten Intensivstationen 1908 Patienten behandelt und 231 (12 %) bekamen eine antimykotische Therapie. Von diesen 231 Patienten konnten 41 (17 %) in die Studie eingeschlossen werden: 19 in die Interventionsgruppe und 22 in die Kontrollgruppe. Diese Zahl lag deutlich unter den Erwartungen, was erfreulicherweise in vielen Fällen daran lag, dass die antimykotische Therapie gerechtfertigt war, da die Patienten eine Pilz-Infektion hatten. Die Pilz-Biomarker wurden wie geplant an zwei Tagen bestimmt, aber das Ergebnis war überraschend. Nur 2 Patienten (11 %) hatten durchwegs negative Pilz-Biomarker, so dass die antimykotische Therapie gestoppt werden konnte. Der Großteil der Patienten (89 %) hatte mindestens einen positiven Pilz-Biomarker, so dass eine Pilz-Infektion nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden konnte. Die antimykotische Therapie wurde daher weiter verabreicht. Da nur bei 2 von 19 Patienten die Pilz-Therapie gestoppt werden konnte, überrascht es nicht, dass es keine Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe gab. Der Verbrauch von Antimykotika konnte nicht reduziert werden und die Patienten der Interventionsgruppe hatten keine Vorteile gegenüber den Patienten der Kontrollgruppe. Vielmehr wurden bei einem der beiden Patienten die antimykotische Therapie zu Unrecht gestoppt, d.h. dieser Patient hatte eine Hefepilz-Infektion des Blutes, die durch die Pilz- Biomarker an den beiden ersten Tagen nicht angezeigt wurde. Hätte man die Pilz-Biomarker auch am dritten Tag noch bestimmt, so wäre einer der beiden positiv gewesen. Eine wichtige Erkenntnis der vorliegenden Studie ist daher die Notwendigkeit, dass man die Pilz- Biomarker mindestens für 3 Tage bestimmt, um keine Pilz-Infektion zu verpassen. Auch muss die Gruppe der Patienten, bei denen man diese Strategie zum Absetzen der antimykotischen Therapie anwendet, besser ausgewählt werden. Viele der Patienten in der vorliegenden Studie waren bereits sehr lange auf der Intensivstation und hatten schwere Krankheitsverläufe. Bei diesen Patenten treten häufig falsch-positive Ergebnisse der Pilz-Biomarker auf, so dass die Pilz-Therapie nicht gestoppt werden kann, auch wenn keine entsprechende Infektion vorliegt. Eine begleitende Untersuchung der Hefepilze, die die Patienten während der Studie besiedelt haben, hat gezeigt, dass es durch die antimykotische Therapie zu einer Resistenzentwicklung der Hefepilze bei jedem zweiten Patient kam. Dies beweist die Notwendigkeit, dass in weiteren Studien Wege gefunden werden, um unnötige Pilz-Therapien zu stoppen.
Publications
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In Search for Methods to Support Electronic Patient Recruitment in a Multi-ICU Clinical Trial. Stud Health Technol Inform. 2019; 267:262-269
Diesch K, Held J, Kraus S, Kunze U, Kraska D, Prokosch HU
