Institutionelle Strukturen von Gesundheitssystemen
Final Report Abstract
Ziel des Projektes war eine vergleichende Beschreibung von Gesundheitssystemen unter der Perspektive von Delegationsbeziehungen, Anreizproblemen und deren Kontrolle. Das unmittelbar verwendbare Ergebnis des Projektes ist das Datenhandbuch; vgl. Anhang 2. Theoretische Grundlage des Handbuchs bildet der Delegationsansatz, dessen vereinfachte Grundhypothese lautet, daß in einer Beziehung, in der ein Akteur eine Aufgabe an einen anderen Akteur delegiert, eine Reihe von typischen Problemen entstehen. Der delegierende Akteur tut gut daran, diesen Problemen durch geeignete Kontrollmechanismen entgegenzuwirken. Die Gestaltung von Delegationsbeziehungen im System ist nach diesem Ansatz für die Leistungsfähigkeit des Systems (Ausgaben, Qualität, Effizienz) entscheidend. Das Handbuch beschreibt für 22 Gesundheitssysteme zu zwei Zeitpunkten die Gestaltung der Delegation von medizinischen und administrativen Aufgaben, die Art wie Entscheidungen getroffen werden und die Verteilung der Kompetenzen zwischen politischen und gesellschaftlichen Akteuren. Zwei Befunde fallen unmittelbar auf: Erstens ist institutioneller Wandel, zumindest Delegationsbeziehungen betreffend, selten. Es hat sich zwar innerhalb des gegebenen institutionellen Rahmens einiges geändert. Die Gestaltung von Delegationsbeziehungen, die Behandlung der Anreizprobleme, die Verteilung der Kontroll aufgaben, die Zuteilung von Entscheidungskompetenzen bzw. die Art, wie Entscheidungen über grundlegende Parameter des Gesundheitssystems getroffen werden sowie auch die eingeführten Kontrollmechanismen und damit die Anreizstrukturen, sind sehr häufig unverändert geblieben. Damit blieben auch die Anreize für die Akteure im Gesundheitssystem, von denen letztlich die Leistungsfähigkeit ("Performance") des Gesundheitssystems abhängt, ebenfalls unverändert. Dieser Befund steht offensichtlich im Widerspruch zur beobachtbaren Reformaktivität im gleichen Zeitraum. Zweitens zeigte die genauere Erhebung von Anreizen, daß die Zuteilung eines Gesundheitssystems zu einem bestimmten Standardtyp überaus trügerisch sein kann. So kann z.B. ein staatliches Gesundheitssystem effizienzfb'rdernde Elemente von Wettbewerb aufweisen, die in einem Gesundheitssystem, welches "offiziell" auf Wettbewerb ausgelegt ist, nicht in annähernd vergleichendem Maße vorhanden sind. Insbesondere territorial definierte Purchaser, wie Gebietskörperschaften, die auch die Gesundheitsversorgung organisieren, sind mit Wettbewerb kompatibel und stehen oft genug auch faktisch in einem funktionierenden Wettbewerb. Alleine formal konkurrierende Purchaser sind für einen Wettbewerb nicht ausreichend, schlimmstenfalls geht damit sogar eine Schwächung der Nachfragerseite gegenüber dem Anbieter einher.
