Does Selective Radiation Dose Escalation and Tumor Hypoxia Status impact the locoregional Tumor Control after Radiochemotherapy of Head and Neck Tumors?
Final Report Abstract
Mit dieser klinischen Studie (ESCALOX) sollte der Effekt einer Dosissteigerung im Vergleich zur Standardtherapie auf die lokale Tumorkontrolle 2 Jahre nach Therapie bei Patienten mit fortgeschrittenen Kopf-Hals-Tumoren (KHT) untersucht werden. Postuliert wurde, dass durch eine Dosissteigerung auf 80,5 Gy im Vergleich zu 70 Gy der Standardtherapie ein Zugewinn an lokaler Tumorkontrolle von 15% erreicht werden kann. Da es sich um eine Dosiseskalation handelt, war eine Genehmigung durch das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) notwendig. Bereits bei der Standardbehandlung von Kopf-Hals-Tumoren kann es zu höhergradigen akuten und späten Nebenwirkungen kommen. Seit Einführung der intensitätsmodulierten Strahlen(auch: Radio)therapie (IMRT) und der Kombination einer bildgeführten Strahlapplikation durch Kombination von Computertomographie mit Linearbeschleunigern konnte die radioonkologische Behandlung in den letzten zwei Dekaden maßgeblich verbessert werden. Die IMRT bietet die Möglichkeit bei präziser Zielvolumendefinition und Strahlapplikation die Nebenwirkungsrate zu senken. KHT stehen an 6. Stelle der Krebserkrankungen in Deutschland. Das Hauptproblem in der Behandlung dieser Tumorerkrankung besteht darin, dass es häufig innerhalb der ersten 2 Jahre zum Wiederauftreten der Tumorerkrankung in der initialen Tumorregion kommt. Daher gilt es, das Lokalrezidiv zu verhindern. Relativ viele Kopf-Hals-Tumoren sind mit Sauerstoff minderversorgt, was eine Strahlenresistenz bedingt. Daher liegt der Schluss nahe, über eine Dosiseskalation die Lokalkontrollrate zu verbessern. Die Dosiseskalation sollte auf den gesamten makroskopisch im CT und MRT sichtbaren Tumor einschließlich von Lymphknotenmetastasen erfolgen. Um die Patientensicherheit zu erhöhen, wurde vom BfS eine stufenweise Dosiseskalation in einer Pilotphase vor Beginn der Randomisierung festgelegt und definierte Nachbeobachtungsintervalle vorgegeben. In der ersten Stufe der Pilotphase konnten 6 Patienten erfolgreich behandelt werden. Die radioonkologische Behandlung wurde mit der Standardchemotherapie kombiniert. Unter der Therapie traten keine außergewöhnlichen Toxizitäten im Vergleich zur Routinebehandlung auf. Zur ersten Nachsorgeuntersuchung 6 Wochen nach Ende der Therapie hatten alle sechs Patienten die akuten Nebenwirkungen überwunden. In der ersten bildgebenden Verlaufskontrolle nach Therapieende wurde in allen Fällen ein sehr gutes Tumoransprechen diagnostiziert. Dennoch entwickelten 4 von 6 Patienten nach 3-6 Monaten langsam im ehemaligen Tumorgebiet und damit in der Region der Dosiseskalation Ulzerationen der Schleimhaut. Zum Berichtszeitpunkt (4/2019) sind diese Ulzerationen bei drei der vier Patienten abgeheilt. Zwei der vier Patienten setzten trotz Ulzeration ihren erhöhten Noxenkonsum (Tabak) fort. Ein Patient leidet noch immer an der Ulzeration. Die Therapie der betroffenen Patienten erfolgt interdisziplinär. Ein Patient verstarb 9,5 Monate nach Therapieende an einem neu diagnostizierten und fulminant metastasierten Lungenkarzinom. Ein weiterer Patient zeigt eine lokale Tumorkontrolle, entwickelte aber 12 Monate nach Therapieende eine Lungenmetastasierung. Mittlerweile ist es zur generalisierten Metastasierung bei weiterhin bestehender lokaler Tumorkontrolle gekommen. Alle lebenden Patienten werden weiterhin regelmäßig interdisziplinär HNO-ärztlich und radioonkologisch betreut. Auf Grund der geringen Patientenanzahl können keine Aussagen zur Therapieeffektivität der Dosiseskalation aus dieser Studie getroffen werden. Auffällig ist, dass 4 der 6 Patienten eine sog. frühe Spätnebenwirkung (Ulzeration) entwickelt haben. Wie auch von anderen Arbeitsgruppen in den letzten Jahren berichtet, heilten die meisten gut ab. Diese recht hohe Rate an nichterwarteten Nebenwirkung führte zur vorzeitigen Beendigung der Studie bereits in der Pilotphase. Das angestrebte translationale Forschungsprojekt mit PET-Untersuchungen zur Hypoxie konnte auf Grund der notwendigen Änderungen des Studiendesigns nicht durchgeführt werden.
Publications
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Do selective radiation dose escalation and tumour hypoxia status impact the loco-regional tumour control after radio-chemotherapy of head & neck tumours? The ESCALOX protocol. Radiat Oncol. 2017 Mar 1;12(1):45
Pigorsch SU, Wilkens JJ, Kampfer S, Kehl V, Hapfelmeier A, Schläger C, Bier H, Schwaiger M, Combs SE
