Hochaufgelöste 3-Tesla-Magnetresonanztomographie der Karotiden in der Diagnostik des kryptogenen Schlaganfalls
Zusammenfassung der Projektergebnisse
Gemäß TOAST Klassifikation macht die Gruppe der makroangiopathisch bedingten Schlaganfälle ca. 25% aller ischämischen Schlaganfälle aus. Neuere Studien, wie auch die CAPIAS Studie, deren Auswertung im Rahmen der Nachwuchsakademie „Big Data“ gefördert wurde, legen nahe, dass die Zahl arterio-arterieller Embolien in der Tat jedoch deutlich höher ist und ein beträchtlicher Anteil an Patienten fälschlicher Weise in die Gruppe der kryptogenen, ungeklärten Schlaganfälle eingeordnet wird bzw. die Kriterien der makroangiopathischen Schlaganfälle überdacht werden sollte. Neue Untersuchungsverfahren wie die Black-Blood MRT der Karotiden ermöglichen über das gängige Kriterium, den Stenosegrad eines Gefäßes, hinaus auch die Zusammensetzung atherosklerotischer Plaques zu charakterisieren. Hierdurch bieten sie einerseits neue Einsichten in die Pathophysiologie der Atherosklerose, aber auch die Möglichkeit, komplexe Plaques zu detektieren, die noch nicht zu einer 50%igen Lumenstenose geführt haben (= cut-off für makroangiopathische Schlaganfälle). Die Ergebnisse von Arbeitsziel 1 zeigen, dass der Anteil an ipsilateralen komplexen AHA- LT VI Plaques bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall und atherosklerotischen Gefäßveränderungen mit ca. 30% relativ hoch ist und den Anteil in der negativen Kontrollgruppe (15%) deutlich übersteigt. Dies legt nahe, dass diese Patientensubgruppe, welche normalerweise nur eine zurückhaltende Tertiärprävention erhalten würde, wie auch die als makroangiopathisch (pos. Kontrollgruppe) klassifizierten Patienten von einer auf die Atherosklerose abgestimmten Therapie profitieren könnten. Zudem könnte ein Screening bei Patienten mit asymptomatischer Atherosklerose helfen, Risikopatienten frühzeitig zu erkennen und eine entsprechende Sekundärprävention zu etablieren. Plaquecharakteristika, wie die Plaque-Einblutung, welche bereits mit einer einzigen MRT-Sequenz dargestellt werden können, sowie eine Quantifizierung der Plaquelast (z.B. mittels Normalisiertem Wand Index) könnten bei der Patientenselektion helfen. Die Ergebnisse von Arbeitsziel 2, welche nur an einer Subgruppe an Patienten und vorläufig gewonnen werden konnten, unterstützen diese Thesen. Alle drei Patienten, welche im Beobachtungszeitraum von 12 Monaten ein erneutes zerebrovaskuläres Ereignis erlitten, wiesen im ipsilateralen Halsgefäß eine AHA-LT VI Plaque auf. Dass Plaques in den Halsgefäßen zudem auch ein Risikoprädiktor für kardiovaskuläre Ereignisse sein können, belegt darüber hinaus die hohe Prävalenz (ca. 50%) an AHA-LT VI Plaques bei den zehn Patienten mit neuem kardiovaskulärem Ereignis (z.B. Herzinfarkt) im Beobachtungszeitraum. Ob es sich bei den Plaques um einen Surrogatparameter systemischer Prozesse oder um ein aktives Agens in der systemischen Plaqueentwicklung handelt bleibt jedoch vorerst unklar. Hierüber könnten Analysen von Blutproben und darin enthaltenen Chemokinen Aufschluss zu geben. Dass neben einer lokaler auch eine systemische Wirkung von Plaquekomponenten auf die Plaqueprogression besteht, lassen auch die an der Subgruppe beobachteten Unterschiede in der Plaqueprogression vermuten. So wiesen Plaques mit komplizierenden Charakteristika wie Einblutungen, einer rupturierten fibrösen Kappe oder einem intraluminalen Thrombus eine bis zu 6-fach erhöhte Progression der Plaquelast auf, als Gefäße ohne diese Charakteristika. Der beobachtete fördernde Effekt komplizierter Plaques auch auf der kontralateralen Seite legt auch einen systemischen Einfluss nahe bzw. könnte Indikator für eine besonders starke und gefährliche Form der Atherosklerose sein. Folgestudien, welche teilweise bereits initiiert wurden, sollten untersuchen, inwiefern betroffene Patienten von intensivierten medizinischen Maßnahmen oder einem interventionellen / operativen Behandlungsansatz profitieren. Zudem sollte diskutiert werden, Plaque-Imaging zukünftig in klinische Routineprotokolle zu implementieren, um gefährdete Patienten frühzeitiger zu identifizieren.
